Открыть меню

Хирургическое лечение деформаций грудной клетки после операций на сердце у детей

Деформации грудной клетки (ДГК) после кардиологических операций развиваются в результате срединных стернотомий. При таком доступе грудина рассекается вдоль от яремной вырезки до мечевидного отростка, и, тем самым, повреждаются все зоны ее роста. Вследствие этого появляется искривление грудины и передних отделов ребер. Между рассеченными частями при их недостаточной фиксации может возникнуть ложный сустав. Грубые косметические дефекты грудной клетки приводят больных к изолированному образу жизни, дети сторонятся сверстников, замыкаются в себе. В литературе встречаются единичные сообщения о коррекции подобного рода ДГК у детей [1].

Мы оперировали пять больных с ДГК после операций на сердце (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от порока сердца и вида послеоперационной ДГК.

№ п/п Возраст Порок сердца, при коррекции которого выполнена стернотомия Вид послеоперационной деформации грудной клетки Показания к коррекции деформации грудной клетки
1 12 лет Дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток Килевидная деформация грудины и передних отделов ребер. Косметический дефект грудной клетки
2 5 лет Дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, надклапанный стеноз легочной артерии Килевидная деформация грудины и передних отделов ребер Косметический дефект грудной клетки
3 3 года Дефект межпредсердной перегородки, комбинированный стеноз легочной артерии Ложный сустав грудины по линии стернотомии Функциональный и косметический дефект грудной клетки
4 5 лет Тетрада Фалло Экзостозы грудины по линии стернотомии Косметический дефект грудной клетки
5 5 лет Дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии Ложный сустав грудины, килевидная деформация грудины и передних отделов ребер Функциональный и косметический дефект грудной клетки

Предоперационное обследование, помимо общеклинических методов, включало полипозиционную рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию грудной клетки, эхокардиографию, электрокардиографию. У всех пациентов по данным обследования противопоказаний к операции со стороны сердечно-сосудистой системы не было.

Клинический пример N1.

Больной А. 12 лет. В возрасте 1 года ребенок перенес операцию по поводу дефекта межжелудочковой перегородки, дефекта межпредсердной перегородки, открытого артериального протока. При осмотре отмечалось искривление грудины и реберных хрящей по типу килевидной деформации грудной клетки (Рис. 1).

Рис. 1. Фото б-ного А. 12 лет с приобретенной деформацией грудной клетки после операции на сердце.

С внутренней стороны грудины образовались послеоперационные экзостозы, выявленные на компьютерной томографии (Рис. 2). Функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем нет.

Рис. 2. Компьютерная томограмма грудной клетки б-ного А. 12 лет. (1) - экзостозы грудины.

В ходе корригирующей операции кожный разрез выполнен по старому вертикальному рубцу. Далее отсечены от грудины мечевидный отросток и прямые мышцы живота. Через образовавшееся окно тупым способом разделены спайки между задней поверхностью грудины и перикардом. Реберные дуги отсечены от грудины, деформированные хрящевые части их удалены. Загрудинные экзостозы резецированы долотом. Далее удалены деформированные хрящи 4 и 5 ребер с обеих сторон с сохранением надхрящницы на всем протяжении. Для устранения искривления грудины выполнены две поперечные клиновидные стернотомии — по передней и по задней поверхности (Рис. 3), что позволило придать грудной клетке правильную форму. Отсеченные ранее реберные дуги и прямые мышцы живота фиксированы к грудине прочными нитями (капрон N5). В загрудинное пространство установлен страховочный дренаж. Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок выписан на 11 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Рис. 3. Схема операции б-ного А. 12 лет. (1) - искривление грудины. (2) - двойная клиновидная стернотомия. (3) - резекция реберных хрящей. (4) - отсечение реберных дуг. (5) - укорочение и фиксация реберных дуг.

Повторно осмотрен через 1 и 2 года. Грудная клетка правильной формы. Никаких косметических и функциональных дефектов не выявлено. Результат операции признан хорошим (Рис. 4).

Рис. 4. Б-ной А. через 2 года после коррекции приобретенной деформации грудной клетки.

 

Клинический пример N2.

Больная К. 3 лет поступила в отделение для оперативного лечения послеоперационной деформации грудной клетки. В возрасте 1,5 лет ребенок перенес оперативную коррекцию дефекта межпредсердной перегородки и комбинированного стеноза легочной артерии. В послеоперационном периоде возник ложный сустав по линии бывшей срединной стернотомии. Диагноз подтвержден на компьютерной томографии (Рис. 5 и 6).

Рис. 5. Фото б-ной К 3 лет с ложным суставом грудины после операции на сердце.

Рис. 6. Компьютерная томограмма грудной клетки б-ной К 3 лет. (1) - части грудины. (2) - ложный сустав.

 

В ходе пластической операции разрез кожи выполнен по старому послеоперационному рубцу от яремной вырезки до мечевидного отростка. При ревизии выявлено, что грудина разделена по всей длине ложным суставом. Сустав иссечен на всем протяжении. Части грудины сшиты отдельными узловыми швами. Послеоперационный период протекал гладко, ребенок выписан домой на 10 сутки после операции. На контрольной компьютерной томографии через 2 месяца после операции выявлено, что грудина нормальной толщины и формы, ложный сустав устранен полностью (Рис. 7 и 8).

Рис. 7. Фото б-ной К 3 лет после коррекции приобретенной деформации грудной клетки.

Рис. 8. Компьютерная томограмма больной К 3 лет после коррекции ложного сустава грудины. (1) - нормальная грудина.

 

Сроки наблюдения пациентов составляют до 5 лет. У всех больных получены хорошие косметические и функциональные результаты. Дети перенесли операцию и послеоперационный период без осложнений. Нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы в ходе лечения и при дальнейшем наблюдении не выявлено.

На сегодняшний день проблема вторичных деформаций грудной клетки после операций на сердце в литературе практически не освещена. На наш взгляд это объясняется тем, что по тяжести и значимости на первом месте у данной группы больных стоят пороки сердца. На фоне этой патологии все остальное закономерно отодвигается на второй план. Поэтому в послеоперационном периоде и врачи, и родители больных детей значительное внимание уделяют нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы, не обращая должного внимания на внешний вид ребенка.

Приведенные наблюдения иллюстрируют необходимость активного диспансерного наблюдения и применения современных методов обследования детей, которым ранее выполнялась срединная стернотомия, а так же возможность коррекции грубых вторичных деформаций грудной клетки у больных, перенесших ранее операции на сердце. Наличие у детей косметических дефектов при отсутствии грубых функциональных нарушений со стороны внутренних органов является достаточным основанием для постановки показаний к оперативному лечению.

Список литературы.

1.Haje SA «Iatrogenic pectus carinatum.» A case report. Int Orthop 1995; 19(6):370-3.

(с) А.В. Виноградов 2004 г.

© 2017 Sqlapp.ru · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено Материалы из рубрики "Копилка" принадлежат их правообладателям и представлены на сайте в ознакомительных целях.