Открыть меню

Синдром Дауна: новые подходы и старые проблемы

СИНДРОМ ДАУНА.
(Новые подходы и старые проблемы)

Директору ГБУ МЗ Крыма «Научно-исследовательский институт детской
курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» РАН
действительному члену Крымской Академии Наук,

доктору мед.наук, профессору ГОЛУБОВОЙ Т.Ф.

Служебная записка

В отечественной медицинской, педагогической и психологической науке на протяжении многих лет утверждалось положение о безнадежности этого диагноза для дальнейшего развития личности. Считалось, что человек с синдромом Дауна не обучаем, а попытки лечить данное «генетическое заболевание» были заранее обречены на провал. Государственная политика, признававшая ценность человека по его возможности трудиться на благо общества, способствовала тому, что люди этой категории были отнесены к «неполноценному меньшинству», изгоям, отверженным.

Главной заботой государства до недавнего времени было стремление изолировать их от общества, поместив в систему учреждений закрытого типа, где осуществлялся лишь элементарный контроль и лечение по мере необходимости. Общепринятым считалось, что врачи-неонатологи должны были еще в родильном доме убедить родителей отказаться от ребенка, родившегося с синдромом Дауна(СД) , мотивируя это бесперспективностью любого вида медицинской помощи таким детям. В результате большинство детей с СД, едва родившись, становились сиротами при живых родителях. Даже сейчас, в наше время, число детей-отказников составляет 85% от числа родившихся с СД.

Зачем далеко ходить? До сего дня отсутствует целевая государственная программа оказания направленной, всесторонней, специфической и специальной медицинской помощи детям с СД.

Многогранность проблем СД, полиморфизм клинических синдромальных проявлений требуют изучений его проявлений разными науками.

Учитывая мультидисциплинарный характер заболевания, необходимо привлечь ученых, специалистов для направленного изучения данной проблемы, разработки конкретного плана и сроков исполнения проводимых исследований, как научного направления, так и практических работ по изысканию вариантов и методов лечения данного заболевания. Это неизбежно создаст разнокалиберность, часто несопоставимость и подчас кажущуюся противоречивость представляемых сведений.

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к росту частоты рождения детей с СД, заболевания генетического происхождения. Наличие дополнительной 21-й хромосомы в период внутриутробного формирования вызывает в организме ребенка целый комплекс взаимосвязанных множественных нарушений развития органов и систем и, в первую очередь, дегенеративных изменений головного мозга.

При анализе патогенетических особенностей СД необходимо учитывать наличие одного обстоятельства. Дело в том, что наличие лишней хромосомы предполагает и присутствие лишних в количественном отношении генов. Наличие избыточного количества нейропептидов, каковыми являются эти гены, превращает их в избыточное количество чужеродного белка, способного привести/ и при водящим к множественным порокам развития (как главное фенотипическое проявление болезни (Ю.И.Барашнев,2007). Нарушения в генетической программе развития на самых ранних этапах гисто- и органогенеза и определяют полиморфизм клинических проявлений, так характерный для детей с синдромом Дауна (пресловутый эффект дозы гена).

Многогранность проблем СД, полиморфизм клинических синдромов требуют изучений его проявлений разными науками (теоретическими: генетикой, молекулярной биологией, иммунологией, нейрофизиологией, нейропсихологией, нейрогенетикой, нейропротекцией, логопедией, когнитивной геномикой и всеми основными клиническими медицинскими науками).

Патогенез нейродегенеративных изменений, происходящих в головном мозге, достаточно сложный и до настоящего времени остается не до конца изученным. В начале 90-х годов рассматривалась глутаматэргическая теория, согласно которой основой развития всех нейродегенераций считались вроожденные и приобретенные хромосомные мутации. Были изучены некоторые общие механизмы, способствующие клеточным изменениям и оказывающих влияние на процесс нейродегенерации.К ним можно отнести эксайтотоксичность, оксидантный стресс, митохондриальную дисфункцию, нарушение аксонального транстпорта, агрегацию нейрофиламентов, дефицит нейротрофических факторов и др. Эксайтотоксичность является одним из универсальных механизмом развития большинства нейродегенераций и конечной стадией нейродегенеративного процесса. Гипотезу эксайтотоксической смерти нейронов впервые выдвинул J.W.E. Olney (Olney J.W.E. 1994), установив в экспериментальных исследованиях, что возбуждающим амино ацидергическим нейротрансмиттером (глутамату и, возможно, аспартату) свойственна цитотоксичность. При их взаимодействии с перевозбужденными постсинаптическими рецепторами развиваются дендросоматические поражения.

Эксайтотоксичность ( от англ. To eхcite – возбуждать, активировать) – патологический процесс, ведущий к повреждению и к гибели нервных клеток под воздействием нейромедиаторов, способных гиперактивировать N-метил-D-аспартат (NMDA) и а-аминометилизоксазолпропинат (AMPA)-рецепторы. При этом излишнее поступлении в клетку ионов кальция активирует ряд ферментов (фосфолипаз, эндонуклеаз, протеаз (кальпаины), разрушающих цитозольные структуры с последующим увеличением концентрации внутриклеточного кальция, что приводит к развитию антиоксидантного стресса, запуску апоптоза и гибели нейрона. Такой процесс может играть определенную роль в патогенезе ряда заболеваний, сопровождающихся дегенеративными изменениями в головном мозге, таких как рассеянный склероз, болезнь верхнего двигательного нейрона, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и, с большой вероятностью, у детей с синдромом Дауна.

Нейродегенеративные заболевания характеризуются прогрессирующей дисфункцией и гибелью клеток. Часто поражаются специфические нейрональные системы и возникает избирательная уязвимость, что и приводит к различным заболеваниям.

В настоящее время представление о ведущей роли нейродегенеративных процессов в изменении двигательной активности, речевых, когнитивных функций, памяти сменяется концепцией преобладающего значения нарушения формирования нейронных сетей (коннектома) и межклеточных контактов, а также изменения состояния нейропластичности в качестве причины нарушения этих функций. Коннектом – карта стабильных связей мозга. Выявлены участки мозга, постоянно обменивающиеся информацией с другими участками, своеобразные «хабы». Именно эти зоны особенно плотно связаны между собой. Эта стабильная группа образно названа «Rich clab» — клуб богачей – зоны, богатые информацией. Эта группа является основой личности, при нарушении деятельности которой развиваются различные психо-неврологические расстройства.

Установлено, в частности, что речевые нарушения у детей с СД являются результатом гибели соответствующих нейронов соматосерсорной области коры при дефиците нейронных связей до 40% от нормального количественного состава. Как следствие – уменьшаются или вообще отсутствуют управляющие сигналы, поступающие по аксонам.

Нарушения деятельности мозга у детей с СД проявляются изменением когнитивной сферы, мыслительных, умственных, речевых возможностей, нарушениями внимания, зрительного и слухового восприятия, памяти, праксиса.

Нейропластичность – это способность мозга и нервной системы изменяться структурно и функционально в результате воздействия окружающей среды. Наиболее распространенными формами нейропластичности являются обучение, память и восстановление поврежденного мозга. Множеством исследований установлено, что изменения окружающей среды могут влиять на поведение и познавательную способность через видоизменение связей между нейронами, а также с помощью нейрогенеза в гиппокампе (Hubeland Wisel,2008) и в других областях мозга, включая мозжечок (Pontetal.,2008).

Прежде всего, это касается изменений новой коры и стриатума, которым принадлежит ведущая роль в осуществлении организации движения и реализации процесса обучения, а также гиппокампа, являющегося структурной основой способности к запоминанию (Broadbent tt fl.?2004). В значительной степени также страдают нейроны и глиальные клетки коры, базальных ганглиев и стволовых структур, вырабатывающих различные медиаторы. В частности, было установлено, что речевые нарушения у детей с синдромом Дауна являются результатом гибели соответствующих нейронов соматосенсорной области коры при дефиците нейронных связей до 40% от нормального количественного состава. Как следствие – уменьшаются или вообще отсутствуют управляющие сигналы, поступающие по аксонам.

Нейропластичность имеет место в процессе нормального развития мозга и в качестве адаптивного механизма в случае повреждения мозга для компенсации потерянной функции и/или для усиления сохранившихся функций. Нейропластичность характерна для многих морфологических структур, в том числе. Нейронов, глии и сосудистых элементов. К числу процессов компенсации следует отнести и сдожные пластические перестройки функциональных свойств отдельных нейронов в областях мозга, не попавших в сферу действия повреждающего фактора.

Нейродегенеративные изменения в ходе постнатального нейрогенеза не всегда совпадают с периодами усиления нейродегенеративных процессов. Возможно, это играет основную роль в сокращении нейронной популяции в раннем и постнатальном нейрогенезе.

Как было установлено, нейродегенеративные изменения в разных отделах конечного мозга в определенный период развития различны.

Основным механизмом гибели нейронов в пренатальном периоде является механизм каспаз-зависимого апоптоза.

Причины отсроченной гибели и нейродегенерации нейронов в постнатальном онтогенезе связаны с нарушениями формирования нейронных сетей и клеточной организации нервной ткани в эмбриогенезе и раннем постнатальном периоде, а не с гибелью клеток в результате гипоксии – реоксигенации.

В настоящее время доказано, что нейрогенез происходит в трех областях головного мозга: зубчатой извилине гиппокампа, субвентрикулярной области (боковые стенки латеральных желудочков мозга) и, как было недавно установлено, в коре мозжечка.

Гиппокамп отвечает за декларативную память, т.е. удерживание информации о фактах и событиях, которая может быть сознательно воспроизведена (например, знания, почерпнутые из учебника, воспоминания из прошлого и т.д.). Основным механизмом, обеспечивающим запоминание новой информации, считается нейрогенез. Получение и сохранение новой информации (сознательное запоминание материала, поступление сенсорных данных или обучение автоматическим навыкам) сопровождается образованием новых нервных клеток, благодаря которым в значительной степени и осуществляется выполнение этих функций. Ученые показали, что в субгранулярной зоне зубчатой извилины гиппокампа находятся нейральные клетки, которые постоянно делятся и под влиянием микроокружения – радиальной глии и астроцитов – превращаются в созревающие нейроны. Последние из субгранулярной зоны мигрируют в гранулярный слой, где превращаются в зрелые гранулярные клетки.

Это исследование показывает связь нейрогенеза в гиппокампе с памятью социального опыта. В определенный период времени можно воздействовать на воспоминания, относящиеся к ситуации в социуме (например, студент на экзамене), путем регулирования процесса образования нервных клеток головного мозга. Прояснится, наконец, понимание того, почему люди того, почему люди так разнообразно реагируют на стрессовые ситуации.

Через четыре недели после стрессового воздействия в мозгу обнаруживается большее число новых нервных клетокв области зубчатых извилин (по материалам: LIT SOUTH western Medical Center [d-r Amelia Eisch] – Proctdiens of the National Academy of Sciе ns.

Гиппокамп, энониальная кора – часть лимбической системы головного мозга (обонятельного мозга). Здесь происходит формирование эмоций и консолидация памяти. Парагиппокампальная извилина является частью коры больших полушарий на вентромедиальной наружной поверхности височной доли. С помощью входящих сенсорных сигналов гиппокамп инициирует поведенческие реакции – удовольствие, ярость, пассивность или чрезмерное половое возбуждение.

Гиппокамп имеет другой тип коры в отличие от коры большого мозга ( в некоторых областях коры гиппокампа только три слоя нервных клеток, а не шесть слоев как у коры большого мозга.

Японские нейробиологи в эксперименте на крысах и мышах впервые показали, что развитие новых нервных клеток в гиппокампе животных играет ключевую роль в формировании долговременной памяти. Количественный дефицит нервных клеток в гиппокампе приводит к неспособности к обучению, невозможности приобретения новой информации.

Зубчатая извилина гиппокампа способна к непрерывному обновлению и непрерывному образованию новых нейронов. И в зубчатой извилине, и в обонятельной луковице новые нервные клетки сначала образуют связи с ближайшими соседями, а уже потом»пускают» отростки к клеткам из далекого окружения. Новые нейроны рождаются благодаря делению не уже сформировавшихся клеток, а их предшественников, которые являются потомками стволовых клеток.

Нарушение процессов образования нервных клеток грозит тем, что физическая емкость гиппокампа будет превышена, а формирование новых воспоминаний окажется затруднено. В феноменологии симптомов поражения мозжечка с завидным постоянством отмечается наличие когнитивных нарушений и эмоционально-личностных расстройств.

Обнаружено, что ход постнатального нейрогенеза может серьезно изменяться при различных патологических состояниях, сопровождающихся гибелью нервных клеток. Исходя из этого, постнатальный нейрогенез рассматривается как противоположный нейродегенерации репаративный процесс (Bengzonet al/?1997)/ Это породило надежду на то, что стимулируя нейрогенез, можно восполнить убыль нервных клеток в мозге.

Изучение нейродегенерации и нейрогенеза а также возможной связи между ними, необходимо для общего понимания роли новых нейронов во взрослом мозге (Pareut et al.,1997; Scharfman et al.,2000; Jessberger et al.,2007).

Установлено, что пренатальная гипоксия приводит к дегенерации нейронов и снижению нейрональной плотности в коре и гиппокампе (Журавин И.А. и соавт.,2003).

В новом, недавно опубликованном исследовании в Cell Spalding et Fruzen показали, что большая субпопуляция нейронов гиппокампа (>1\3) вовлечена в процесс постоянного обновления. Количество вовлеченных в процесс постоянного обновления соответствовало количеству этих клеток в зубчатой извили не, что окончательно подтвердило утверждение о том, что нейрогенез в гиппокампе наблюдается только в зубчатой извилине. У человека даже в пожилом возрасте в гиппокампе образуются новые нейроны, что свидетельствует в пользу активного участия этого процесса в функционировании головного мозга.

Японские нейробиологи недавно показали, что развитие новых нервных клеток в гиппокампе животных играет ключевую роль в формировании долговременной памяти. Гиппокамп выполняет важную функцию в системе памяти: воспоминания задерживатся в нем на некоторое короткое время, а затем передается на длительное хранение в кору головного мозга.

По сути своей, гиппокамп является дополнительным каналом, через который входящие сенсорные сигналы могут инициировать поведенческие реакции для разных целей. Стимуляция различных областей гиппокампа может вызвать почти любую из поведенческих реакций – удовольствие, ярость, пассивность или чрезмерное половое возбуждение.

По-видимому, гиппокамп очень рано в эволюционном развитии мозга стал основным нервным механизмом для принятия критических решений, определяя значение входящих сенсорных сигналов. Остальная же часть мозга, вероятно, начинает обращаться к гиппокампу при необходимости принятия решения. Другими словами, если гиппокамп «говорит», что данный нервный сигнал важен, он должен быть зафиксирован в памяти.

Предполагается, что гиппокамп обладает способностью переводить кратковременную память в долговременную. Видимо, он передает нервный сигнал (сигналы), которые заставляют разум повторять новую информацию до тех пор, пока не осуществится ее постоянное хранение. Гиппокамп, скорее всего, менеджер долговременной памяти (Соколов Е.Н.,1997).

Исследователям наконец-то удалось понять, для чего взрослому мозгу нужны свежие нейроны.

Объектом изучения послужил гиппокамп. Новые нейроны, образующиеся в гиппокампе, способствуют восстановлению функции памяти после мозговых повреждений. Было обнаружено, что при травме количество новообразованных нейронов резко возрастает. При этом исследователи подчеркивают, что механизм работы таких нейронов по-прежнему остается загадкой: то ли нервные клетки напрямую участвуют в запоминании и обучении, то ли способствуют понижению состояния общей тревожности. А потому содействуют концентрации внимания. При этом выяснилось, что появление свежих нейронов не влияет на процессы моторной памяти и реакцию страха.

То, что образование нейронов в головном мозге помогает восстановить функции памяти, заставляет по-новому взглянуть на способы терапии повреждений и травм головного мозга, а также на процессы нейродегенерации. Некоторые препараты, обладающие седативным, успокаивающим эффектом могут негативно сказываться на нейрогенезе, а значит – работать во вред пациенту. Возможно удастся найти такие медикаментозные средства, которые стимулировали бы образование новых нервных клеток. Недавно появилось сообщение о том, что некоторые виды антидепрессантов повышают «рождаемость» новых нейронов.

В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о роли мозжечка и его связей в осуществлении когнитивных и эмоционально-аффективных расстройств.

Среди когнитивных мозжечковых синдромов следует отметить:

— нарушения исполнительных функций, проявляющихся нарушением способности к планированию, абстрактному мышлению, беглости речи;

— расстройства зрительно-пространственных функций;

— речевые нарушения – диспросодия, аграмматизм, легкие нарушения называния.

Возможно:

— возникновение эмоционально-личностных расстройств;

— вспыльчивость и несдержанность аффективных реакций.

Когнитивные и эмоционально-личностные расстройства отличаются от других субкортикальных нейропсихологических синдромов сочетанием расстройств исполнительных функций, пространственных, специфических речевых и аффективных девиаций.

Строгая обособленность и изолированность друг от друга путей, идущих от мозжечка к префронтальным областям коры, являются анатомическим субстратом селективного влияния мозжечка на высшие психические функции, что определяет возможность изолированного возникновения когнитивных и двигательно-координаторных нарушений при поражении мозжечка.
По мнению ряда авторов, функция мозжечка в контроле когнитивных процессов заключается в подготовке большого мозга к получению информации, ее обработки и усвоению, что имеет ключевое значение в процессе обучения. Эта точка зрения согласуется с выводами М.Reichie et al/(1994), согласно которым активация мозжечка, наблюдаемая при позитронно-эмиссионной томографии(ПЭТ) в процессе выполнения нового задания, снижается по мере того, как испытуемый «выучивает» задание и начинает выполнять его.

К зонам, функционально связанными с высшими психическими функциями, относятся боковые отделы полушарий мозжечка и средневентральные отделы зубчатых ядер.

Нарушения при поражении мозжечка являются клинически значимыми. Так, по данным J/Malm et al. (1998), больные с изолированными инфарктами в мозжечке, несмотря на отсутствие у них двигательных и координаторных нарушений, часто жалуются на рассеянность, забывчивость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, невозможность выполнять прежнюю работу.В основе этих изменений по данным авторов, лежат снижение рабочей памяти, внимания, зрительно-пространственные нарушения, затруднение когнитивного планирования вследствие нарушения последовательности выполнения необходимых действий. Наблюдаются речевые расстройства в виде мутизма и афазии. В части случаев эти нарушения выявляются только при проведении специального нейропсихологического исследования, а не при традиционном неврологическом осмотре, оставаясь вне поля зрения неврологов.

Среди клинически значимых высших психических функций при повреждении мозжечка, которые выявляются при обычном нееврологическом осмотре больных, основное место принадлежит речевым расстройствам. Это мутизм и расстройства речи афатического характера, возникающие вследствие нарушения модулирующего влияния правого полушария мозжечка.

Церебеллярный мутизм (полное отсутствие речи ипопыток к ней) возникает обычно при двустороннем повреждении дентатоталамокорковых путей. А также их связей с регулярной формацией на уровне ствола мозга, что приводит к вторичной дисфункции лобных долей.

Впервые внимание к поражению мозжечка при аутизме было привлечено T.Kemper et V.Bauman (1998)/ Существенное значение при этом , по мнению G de Long(1999), имеет повреждение дентатоталамокорковго пути. Нарушение этих топически организованных связей между мозжечком и корой больших полушарий и лежит в основе дисфункции лобных долей, что подтверждается при нейропсихологической исследовании.

Поражения мозжечка могут вызвать мозжечковый когнитивный аффективный синдром с притуплением эмоциональной сферы, расторможенным неадекватным поведением, нарушением речи – снижением беглости речи, появлением грамматических ошибок.

Антитела (АТ) в организме ребенка появляются задолго до рождения.

Иногда антитела, защитные свойства которых должны быть направлены исключительно против чужеродных веществ, могут направлять свое действие собственных клеток и тканей организма. Это становится причиной аутоаллергии и аутоиммунной патологии. К ней относится целый ряд тяжелых заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системный дерматомиозит, системная склеродермия и другие.

Механизмы аутоиммунных заболеваний очень сложные. Некоторые из них обусловлены генетическими факторами. Особое место среди них занимает синдром Дауна. Однако главным звеном в формировании аутоиммунной патологии считается появление в организме антител против собственных клеток и тканей. Такие антитела называемые аутоантителами (ААТ), связываются с некоторыми органическими веществами на поверхности клеток и тканей. Это приводит к разрушению клеток с образованием многочисленных биологически активных и токсических веществ, и, в конечном итоге, формируется хроническое аутоиммунное воспаление (J.Clin/Invest.117:871-873.(2007). Лечить такие патологические процессы очень трудно, а эффективность их лечения, как правило, минимальная.

ААТ способны увеличивать свою концентрацию в крови и обусловливать развитие аутоиммунных процессов по мере взросления человека (Имеет определяющее значение для детей с синдромом Дауна!).

Для выяснения механизмов образования ААТ группой ученых из Израиля под руководством Yivat Merbe (J.Clin.Invtst. 117:712-718 – 2007)было проведено исследование формирования ААТ (иммуноглобулинов) класса JgM, JgA и JgG в организме плода(!). Для этого брали кровь из вены матери и из пуповины сразу после рождения ребенка и ААТ тщательно исследовались с использованием кластерных алгоритмов и корреляционного картирования.

Было установлено, что в крови плода после рождения находятся АТ, способные связываться с 305 видами органических молекул собственных клеток организма. Бесспорным также является тот факт, что они способны постепенно увеличивать свою концентрацию в крови и обусловливать развитие аутоиммунной патологии во взрослом возрасте (Ann.Pheum.Diss.66:59-64,179-183.-2007). В связи с тем, что ААТ JgG способны проходить из организма матери через пдаценту в организм плода, их нельзя рассматривать в качестве инструмента аутоиммунной патологии. В то же время, ААТ JgM и JgA не могут проходить через плаценту, поэтому их и следует отнести к наиболее вероятным факторам аутоиммунных механизмов.

При изучении свойств ААТ JgM и JgA было установлено, что только JgM проявляет наибольшую активность в отношении собственных клеток организма и способны в более позднем периоде спровоцировать появление аутоиммунных заболеваний.

Таким образом установлено, что ААТ JgM формируется во время внутриутробного развития, постепенно накапливаются в крови и в более позднем (взрослом) периоде способствуют формированию аутоиммунных заболеваний.

Это очень важно не только для изучения механизмов данных заболеваний, но и для разработки методов их профилактики и лечения.

Мутантный ген не всегда может проявляться фенотипически или степень проявления может широко варьировать у разных индивидов. В связи с этими клиническими особенностями действия гена введены понятия о пенетрантности и экспрессивности. Пенетрантность – это вероятность или частота проявления заболевания (или признака заболевания). Экспрессивность же определяется степенью выраженности действия гена.

Клинический полиморфизм врожденных заболеваний, определяемых геном, может проявиться различным временем начала заболевания или различной тяжестью клинических проявлений.

Качественный, то есть генный состав численно или структурно изменяющейся хромосомы является фактором тяжести и спектра нарушений развития, которые определяются уже на самом раннем этапе, определяя множественность пороков развития ряда органов и систем и многообразие клинических проявлений.

Многообразие клинических проявлений синдрома Дауна.

Отличительные признаки

Умственная отсталость, мышечная гипотония, плоское лицо, монголоидный разрез глаз.

Частые симптомы

Общие: Мышечная гипотония, в связи с чем рот часто открыт, изо рта высовывается гипотоничный, плоский распластанный большой язык; расхождение прямых мышц живота; разболтанность суставов; низкий рост и неуклюжая походка; склонность к ожирению в подростковом возрасте.

ЦНС: умственная отсталость, когнитивные и речевые нарушения.

В последние годы заметно повысилось внимание и активизировался комплекс нейрокогнитивных исследований, связанных с изучением механизмов когнитивных процессов.

Прилагательное «когнитивный» происходит от латинского слова cognisce – знать, узнать, понимать.
Когнитивными в настоящее время называют не только познавательные процессы осознанного понимания, мышления и речевого общения, но и такие базовые процессы, как ориентация в пространстве, предвосхищение событий и поведенческое реагирование, мобилизация ресурсов, необходимых для преодоления затруднений и т.д.

Когнитивные функции – высшие мозговые функции: память, внимание, психомоторная координация, речь, гнозис, праксис, счет, мышление, ориентация, планирование, контроль высшей психической деятельности.

Когнитивные расстройства проявляются нарушением внимания, снижением интеллекта, потерей способности к обобщению, абстрагированию и умозаключению; отмечается инертность психических процессов. Страдает регуляция произвольной деятельности, нарушается выполнение последовательных актов; определение цели, построение программы и контроль за ее выполнением.
К началу XXI века радикально изменился облик дисциплин «человеческого фактора»,таких как психология, лингвистика, нейропсихология, физиология, философия, экономика и антропология. Наряду с появлением междисциплинарной когнитивной науки (cognitive sciens) возник ряд новых технологических приложений. Центральной задачей при этомявляется создание когнитивных технологий – высокотехнологичных инструментов, материалов и процедур, улучшающих оценки актуальной ситуации человека и результативность его деятельности.

В последние годы особое внимание направлено на проверку эффективности способов активации нейрогенеза и компенсации снижения когнитивных функций в процессе развития нормального, не отягощенного тяжелыми заболеваниями, старения.

Проблема когнитивный нарушений приобретает все более актуальное социальное звучание и становится одной из основных проблем текущего столетия (Левин О.С.).

В качестве одного из факторов, потенциально способных замедлить наступление деменции и сделать ее течение более мягким, большой практический интерес представляет концепция когнитивного резерва (КР) Scarmeas N.,Stern Y.2003.

«Понятие когнитивного резерва было определено как способность человека переносить прогрессирующую патологию головного мозга, не демонстрируя клинические когнитивные симптомы» — Д-р Яков Штерн.

Образование, профессия, регулярная физическая активность, активная социальная деятельность являются управляемыми факторами повышения КР и снижения риска развития деменции.
Как говорила академик Н.П.Бехтерева, «если нейроны берутся за неизвестную умственную задачу, их активность благотворно сказывается и на всех мышцах, и а организме в целом. Творчество – это то, что не имеет алгоритма. Это задача с неизвестным решением, а раз так – в работу запускается весь мозг и происходит, условно говоря, «массаж» всех зон организма».

Следует отметить, что уровень КР коррелирует с исходным уровнем когнитивных функций.

Снижение мозгового кровотока является косвенным маркером, подтверждающим выраженность структурных изменений вещества головного мозга при нейродегенеративном процессе.Haffman J.,Wtlsh-Bohmer R., Hadson M. Et al.,2000: Roe C.,Xiong C., Morris J; 2007.

Состояние КР определяется преморбидными особенностями (в частности, величиной коэффициента (IQ), уровнем социальных и интеллектуальных нагрузок, физической активностью. Более высокий КР позволяет с меньшим функциональным (когнитивным) дефицитом переносить органическое поражение головного мозга. Roe C.,et al.,2007.

Выделяют активный и пассивный механизмы формирования КР. Пассивный КР – структурные характеристики мозга – объем, количество функционирующих синапсов, обладающих устойчивыми протекторными функциями по отношению к повреждению. Слободин Т.Н., Горева А.В.; 2012.

Активный механизм подразумевает способность мозга более эффективно использовать имеющиеся межнейронные связи и при необходимости включать альтернативные пути. В реальных условиях имеет место сочетанное функционирование обоих механизмов. Их применение способствует более эффективному использованию имеющихся нейронных сетей коры больших полушарий, создавая условия для более щадящего режима осуществления функций головного мозга в условиях меньших затрат энергии и более низкого кровотока..

К настоящее время подробно изучены молекулярные и клеточные механизмы когнитивных нарушений при нейродегенеративных и при сосудистых поражения головного мозга. Важная роль в повреждении мозгового вещества отводится эксайтотоксичности – избыточному воздействию возбуждающих нейротрансмиттеров – глутамата и аспартата или гиперстимуляции их рецепторов, приводящему к повреждению или гибели нейронов. Именно их деятельность в обычных условиях рассматривается в качестве механизмов, обеспечивающих процессы запоминания, приобретение говых навыков, обучение. Чрезмерная, в том числе, длительная активация глутамат-аспартатэргической нейротрансмиссии приводит к возбуждению постсинаптических рецепторов, неадекватному притоку ионов кальция, что, к конечном итоге, приводит к повреждению и гибели нейронов. Создаются условия для отсроченной гибели нейронов по механизму апоптоза вследствие эксайтотоксичности.

Использование КР позволит планировать стратегии индивидуальной профилактики развития деменции с использованием различных лекарственных средств и немедикаментозных воздействий. Когнитивные тренировки различной модальности способны заметить снижение когнитивного развития и улучшить мыслительные способности.

Координацией когнитивных исследований в России занимаются созданные Институт когнитивных исследований и Межрегиональная ассоциация когнитивных исследований.

В последние годы особое внимание направлено на проверку эффективности способов активации нейрогенеза и компенсации снижения когнитивных функций в процессе развития и нормального, не отягощенного тяжелыми заболеваниями, старения.

Палитра речевых расстройств у детей с синдромом Дауна достаточно детально изучена и подробно изложена в многочисленных публикациях, диссертациях, монографиях.

Голова: Брахицефалия с плоским затылком и расположенным по средней линии теменным вихром, легкая микроцефалия, придающя глазам монголоидный вид, тонкий свод черепа с поздно закрывающимися родничками, недоразвитие или отсутствие лобных пазух, короткий нос с плоской переносицей, эпикант.

Глаза: Пигментные пятна по краю радужки (пятна Браш-Филда); периферическая гипоплазия рдужки; небольшое помутнение хрусталика, заметное при осмотре щелевой лампой; нарушения рефракции (преимущественно близорукость – 70%);нистагм (35%); косоглазие (45%); непроходимость носослезного протока (20%); катаракта в зрелом возрасте (30-60%).

Уши: Маленькие ушные раковины; завиток кверху расширении свисает, мочки ушных раковин маленькие или отсутствуют, кондуктивная нейросенсорная тугоухость (66%), скопление жидкости в барабанной полости (30060%).

Зубы: Гипоплазия, неправильное расположение, неподверженность кариесу, пародонтоз.

Шея: Выглядит укороченной.

Кисти: Короткие пястные кости и фаланги пальцев. Гипоплазия средней фалангиV пальца (60%) в сочетании с клинодактилией (50%), единственной сгибательной бороздой на этом пальце или тем, и другим, четерехпальцевая борозда (45%), центральный осевой трирадиус (84%), ульнарные петли на подушечках всех пльцев (35%).

Стопы: Сандлевидная щель, глубокая подошвенная борозда между I и II пальцами, открытое поле основания I пальца (50%).

Таз: Гипоплазия таза с расширением и разворотом наружу крыльев подвздошных костей и недоразвитием вертлужных впадин.

Сердце: Врожденные пороки примерно у 40% детей: открытый атриовентрикулярный канал, дефект межжелудочковой перегородки, открытыйартериальный проток, дефект межпредсердной перегородки абберантная подключичная артерия (в порядке убывания частоты); к 20 годам – пролапс митрального клапана, а иногда и трехстворчатого клапана с аортальной недостаточностью, риск которого сильно повышается с 18-летнего возраста.

Кожа: Складчатая кожа на задней поверхности шеи у грудных детей), мраморный рисунок кожи (особенно конечностей-43%), со временем – сухость и шелушение кожи (75%), гнойничковые заболевания кожи паховой области, ягодиц и бедер, которые начинаются с фолликулита – у 50-60% подростков.

Волосы: Тонкие, мягкие и редкие, лобковые волосы у подростков — прямые.

Половы органы: Несколько уменьшены размеры наружных половых органов, первичный гипогонадизм, у женщин резко снижена фертильность, мужчины – стерильны.

Редкие симптомы:

Эпилепсия (менее9%), керетоконус (6%), врожденная катаракта (3%), низко посаженные уши, крыловидные складки на шее. Два ядра окостенения в рукоятке грудины. Килевидная или воронкообразная грудная клетка, врожденный стеноз трахеи, вызванный отсутствием перепончатой стенки трахейных хрящей, пороки развития ЖКТ (12%), частности, трахеопищеводные свщи, атрезия двенадцатиперстной кишки, грыжа пупочного канатика, стеноз привратника, кольцевидная поджелудочная железа, болезнь Гиршпрунга и трезия заднего прохода, неполное закрытие дугв ниижних отделах позвоночника (37%), 11 пар ребер, нестабильность атлантоосевых (12%) и атлантозатылочных (85%) суставов, гипоплазия зуба осевого позвонка (6%), гипоплазия задней дуги атланта (26%), аномалии тазобедренного сустава (8%), в частности, его дисплазия, врожденный вывих бедра, асептический некроз головки бедренной кости (болезнь Пертеса), остеохондропатия головки бедренной кости, сращение II и III пальцев (двузубец) на ногах, синдром Игла-Баррета (синдром дряблого живота, синдром сливового живота, синдром триады). Заболеваемость лейкозом составляет 1 на 95 больных с синдромом Дауна, т.е. приближается к 1%. Болезни щитовидной железы, в том числе врожденный первичный гипотиреоз, нетоксический зоб и тиреотоксикоз встречаются чаще. Сообщалось о заболеваниях печени со смертельным исходом в перинатальном периоде.

Напрашивается закономерный вопрос: а есть ли у ребенка с синдромом Дауна проблемы со здоровьем? Известно, что дети с синдромом Дауна имеют повышенный риск развития весьма широкого спектра медицинских проблем.

Со стороны эндокринной системы:

Щитовидная железа. Наиболее распространенный тип проблемы щитовидной – развитие гипотиреоза. Это состояние означает, что щитовидная железа не производит достаточного количества гормонов, что может быть серьезной проблемой, если оставить все как есть. Чрезвычайно важным является проверка при рождении ребенка с синдромом Дауна количественного содержания у него гормонов щитовидной железы с последующим ежегодным его титрованием. Не леченый гипотиреоз может привести (часто и приводит) к медленному росту ребенка, кожным заболеваниям, заболеваниям крови, нарушениям сна и кормления, проблемам когнитивного характера. Часто на почве гипотиреоза развивается болезнь Грейса – когда у ребенка появляются нервозность, раздражительность, повышение аппетита, потоотделения, нарушение сна и увеличение щитовидной железы.

Дети с синдромом Дауна могут иметь дефицит гормона роста, который производится в гипофизе. Разработаны специальные диаграммы роста для детей с синдромом Дауна. Большинство же авторов склонно считать, что динамику роста ребенка с синдромом Дауна следует отслеживать на диаграммах здоровых детей. Если ребенок не в состоянии расти на этих картах, это может быть признаком того, что имеются проблемы эндокринного характера, такие, как гипотиреоз или гипопитуитаризм.

Со стороны кожного покрова:

Как правило, младенцы с синдромом Дауна имеют очень нежную кожу, но по мере взросления их кожа может стать сухой и грубой. Общей проблемой для детей с синдромом Дауна является атопический дерматит, также называемый диффузным нейродермитом. Это состояние, при котором у ребенка имеется сухая, красная и чешуйчатая сыпь обычно на щеках, руках, ногах или в области промежности.

Очаговая алопеция, равно как и гнездная, и тотальная является аутоиммунным заболеванием с вовлечением процесс волос и ногтей. Аутоиммунная реакция выражается в том, что «тело атакует собственные волосяные фолликулы». Мы наблюдали детей с тотальной алопецией, именуемую еще и «всеобщее безволосие».

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

Проблемы делятся на две основные области:

— анатомические аномалии – структуры органов развиты ненормально;

— функциональные расстройства – органы не работают так, как должны.

Наиболее распрстраненные анатомические аномалии:

Aganglionic мегаколон – т.н. болезнь Гиршпрунга – состояние при котором какая-то часть кишечника лишена нервных клеток, другими словами, деиннервирована. Большинство авторов склонны считать это состояние аутоиммунным заболеванием.

Кольцевая поджелудочная железа – имеет форму кольца и сужает часть кишечника.

Атрезия или стеноз 12-перстной кишки.

Пилоростеноз (стеноз привратника).

Атрезия ануса.

Трахео-пищеводный свищ.

Для диагностики синдрома Дауна в типичных случаях хватает обычного осмотра. Бертиль Халль выделил десять признаков, четыре из которых в различных сочетаниях встречались у каждого больного, а 6 или более – у 89%.

Наиболее распространенными функциональными расстройствами являются:

Нарушения моторной функции пищевода и желудочно-пищеводный рефлюкс.

Часто имеются проблемы с «обратным холодильником».

Расстройства мальабсорбции – дети с синдромом Дауна иногда имеют состояние, называемой целиакией (расценивается как проявление аутоиммунного конфликта), при котором кишечник утрачивает способность усваивать, поглощать питательные вещества. Хороший результат дает устранение клейковины из пищевого рациона (безглютеновая диета).

Дыхательные проблемы

Дети с синдромом Дауна подвержены риску респираторных инфекций. Апноэ сна, временная остановкадыхания во время сна часто являются следствием наличия аденоидных разрастаний или увеличенных миндалин. Это может стать серьезной проблемой из-за возможной гипоксии мозга.

Ортопедические проблемы

Бывает широкий ассортимент ортопедических проблем, связанных обычно с избыточной растяжимостью суставно-связочного аппарата и диффузной мышечной гипотонией. Это и сколиоз, и совместные дислокации, и нестабильность коленных чашечек, проблемы с ногами, плоскостопие. 20% детей с синдромом Дауна имеют проблемы с верхним отделом позвоночника. Это так называемая атланто-осевая нестабильность, которая при отсутствии правильного диагноза может привести к повреждению спинного мозга со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Проблемы со зрением и слухом

Около 70% детей с синдромом Дауна имеют проблемы со зрением. Эти проблемы включают дальнозоркость. Косоглазие, амблиопию («ленивый глаз»), астигматизм, катаракту и патологию слезных протоков в виде сужения, извитости, гипоплазии вплоть до атрезии протоков.

Как показывают зарубежные исследования, около 60% детей с синдромом Дауна уимеют различные нарушения слуха. Поскольку речь и состояние слуха взаимно связаны, необходимо в обязательном порядке еще в младенческом возрасте должны быть обследованы с применением аудиометрических методов и исследованием слухового вызванного потенциала.

Встречаются больные с СД, диагностика которого чрезвычайно затруднена из-за появления новых симптомов, отсутствовавших ранее. Родители отмечают перемены в поведение или развитии ребенка, например, ребенок перестал учить новые жесты или пользоваться речью. Ребенок получает удовольствие от игры в одиночку, кажется, что ему никто не нужен для того, чтобы получать радость от странных действий (потряхивание игрушкой, выстраивания игрушек в линию и т.п.). Когда родитель его зовут, он на них не смотрит. Может быть, он плохо слышит? Он ест только 3-4 блюда. Предложение попробовать что-то новое или то, что он любил раньше, приводит к небывалой истерике. Он постоянно смотрит на свет и на вентиляторы, попытки его отвлечь приводят к скандалу. Ему нужно, чтобы во всем был определенный порядок. Он расстраивается, даже если стул в его комнате оказывается переставлен и плачет до тех пор, пока этот стул не вернут на место. Многие родители даже представить не могут, что происходит. А происходит то, что у ребенка с СД имеются и расстройства аутистического спектра (СД+РАС).

Аутизм и близкие к аутизму состояния, расстройства аутистического спектра (РАС) и первазивное нарушение развития – это термины, которые в целом означают одно и то же. Все они относятся к нейроповеденческому синдрому, диагностируемому на основе проявления особых симптомов и задержек в развитии в раннем возрасте. Эти симптомы возникают из-за того, что в работе мозга происходит некий сбой, у которого может быть множество причин, включая синдром Дауна.

При сохраняющейся устойчивой тенденции в клинической практике рассматривать СД как состояние неперспективного психического развития, вся оказываемая им помощь ограничивается психолого-педагогическими мероприятиями.

В то же время, учитывая адаптационно-компенсаторные резервы растущего детского организма. Нельзя исключить возможность поиска методов воздействия с целью улучшения нейропластичности (восстановления функций после естественных повреждений и других нарушений, вызванных любыми агентами), нейропротекции (предупреждение повреждения нервных клеток), нейрогенеза (образование новых клеток, их миграция и дифференцировка), нейротрофических процессов (способность поддерживать экспрессию ДНК, а именно нейроптротеинов всех типов) путем активации синтеза нейротрофинов (регуляторы роста и дифференцировки нервной ткани: факторов роста нервов нейротрофического фактора головного мозга), восстановления межнейрональных связей.

Известны методы медикаментозного воздействия нооторопными препаратами для улучшения психоречевого развития (актовегин,кортексин, когитум и мн.др.),которые, как считается, являются эффективными у детей с задержкой нервно-психического развития и с синдромом когнитивного дефицита. Имеющиеся ограничения в целевой доставке этих и других нейропротективных прапаратов, сложности, а зачастую, непреодолимые, возникающие с преодолением гематоэнцалического барьера, быстрая разрушаемость и и низкая биодоступнось (усвоение их клетками различных отделов мозга, в значительной степени уменьшают их целевое назначение и эффективность применения, прежде всего, у детей с синдромом Дауна.С целью повышения способности нейрона к выработке нейротрофических групп для образования новых клеток мозга и их интеграции канд.мед.наук Ю.И. Бабчиком разработан метод немедикаментозной нейротрофной терапии детей с СД с использованием низкоинтенсивного электромагнитного излучения от физиотерапевтических аппаратов серии МИТ производства НИИ «МЕДИНТЕХ», способных работать на молекулярно-резонансном уровне с подборм индивидуальных физиологических резонансных частот.

Автором разработаны программы резонансных частот, повышающих способность нейрона к регенерации, его интегративных возможностей, области и зоны головного мозга, подвергающиеся направленному фокусированному очаговому воздействию.

Использование разработанного метода локального фокусированной магнитно-резонансной стимуляции регенерации нейронов в течение последних пяти лет позволило обозначить основные клинические эффекты и осуществлять динамические изменения и дополнения в существующие ныне диагностические и лечебные стратегии, адекватные последним разработкам ученых, занимающихся проблемами нейродегенеративных заболеваний и поисками практических решений этой столь значимой в наши дни проблемой, каковой является проблема нейродегенерации и когнитивных нарушений у человека современности.

Старший научный сотрудник института канд.мед.наук Ю.И.БАБЧИК
26 декабря 2914 года.

© 2018 Sqlapp.ru · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено Материалы из рубрики "Копилка" принадлежат их правообладателям и представлены на сайте в ознакомительных целях.