Открыть меню

Постуральные расстройства в клинике поздних синдромов детских церебральных параличей

Извращенное формирование функциональных двигательных систем ребенка с церебральным параличом приводит к развитию порочных установок и поз, поддерживает, а в последующем, по мере формирования патологического двигательного стереотипа, и закрепляет патологическую составляющую всей системы центральной регуляции движений.

Мы уже делали акцент на том, что патологическая поза, порочная установка туловища и конечностей при измененной ходьбе, устоявшийся с годами патологический двигательный стереотип вследствие длительной фиксации искусственного положения мышцы либо конечности или туловища в целом, силовой дисбаланс мышц и мышечная асимметрия – неизменные составные возникающих со временем рефлекторных болевых статокинетичских синдромов. Постуральное перераспределение биомеханических сил в связи с дисбалансом заинтересованных мышц неизменно заканчивается викарной перегрузкой здоровых мышц, еще больше искажая двигательный паспорт больного.

Основным фактором местного патологического воздействия является хроническое перенапряжение связочного аппарата и мышц, вовлекаемых в патологическую мышечную синергию, а также формирующиеся перекосы таза вследствие существующего силового дисбаланса мышц на фоне врожденной дефектности суставно-связочного аппарата. Повторяющиеся движения с течением лет приводят к возникновению повреждения от «переиспользования» у больных с церебральными параличами.

Ведущее место среди многочисленных статокинетических нарушений в клинике поздних синдромов детских церебральных параличей занимают синдром миофасциальной болевой дисфункции (миофасциальный синдром), а также миодистрофические синдромы и хронические синдромы напряжения.

По определению А.Н.Беловой с соавт.(1999), миофасциальная боль – это негенерализованная неспецифическая мышечная боль, обусловленная дисфункцией миофасциальных тканей и возникновением в мышце фокусов повышенной раздражительности, т.н. триггерных точек (ТТ). Существующие рефлекторные взаимосвязи внутри нейрометамера позволяют выделить среди всех групп мышц группу так называемых «ассоциированных» мышц – мышц-индикаторов.

Миофасциальным болевым синдромам посвящена монография Д.Г.Тревелла и Д.Г.Симонса (1989), где наиболее полно представлены все аспекты данной патологии. Проблеме миофасциального болевого синдрома был посвящен также Международный конгресс по мышечно-скелетным болям в США (1995) и II Конгресс европейской федерации международной ассоциации по изучению боли в Испании (1997).

По данным А.А.Скоромца с соавт.(1997), у пациентов с болевыми синдромами в области туловища и конечностей почти в 2/3 случаев выявляется миофасциальная патология.

Миофасциальные болевые синдромы проявляются спазмом мышц, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек. Триггерные точки возникают при перегрузках определенных мышц и локализуются в скелетной мышце или ее фасции и представляют собой гиперраздражимую область диаметром менее 1 см кв. Наиболее часто ТТ встречаются в трапециевидной, лестничной, грудино-ключично-сосковой мышце или ее фасции, в мышце, поднимающей лопатку, в околопозвоночных и в др.мышцах. ТТ могут находиться в латентном состоянии и активироваться, в частности, при длительном нахождении мышцы в сокращенном состоянии.

Д.Г.Симонс (1990) предложил основные и дополнительные критерии миофасциальной болевой дисфункции. Для установления диагноза миофасциальной боли необходимо наличие пяти основных и не менее одного дополнительного критериев. Основные критерии:

1.Региональная боль;

2. Боль либо неприятные ощущения в области, соответствующей зоне отражения боли от миофасциальной триггерной точки;

3. Тугой тяж, пальпируемый в мышце в случае, если она доступна пальпации;

4. Острая болезненность одной из точек вдоль оси тугого тяжа;

5. Ограничение объема движений при сокращении мышцы.

Дополнительные критерии включают:

1. Воспроизведение рисунка боли при нажатии на чувствительную точку;

2. Локальный судорожный ответ, вызываемый щипковой пальпацией в области чувствительной точки или при введении иглы в эту точку;

3. Уменьшение боли при растяжении мышцы.

В случаях хронической перегрузки мышцы боль может распространяться на другие, обяно синергичные мышцы. В таком случае говорят о хроническом региональном миофасциальном болевом синдроме, что часто встречается как одно из проявлений поздних синдромов детских церебральных параличей.

Из наблюдавшихся нами 243 больных у116 был выявлен хронический региональный миофасциальный болевой синдром.Характерно, что развитие хронического миофасциального болевого синдрома у наших больных манифестировало уже в подростковом и юношеском возрасте. При сохраняющихся некоординированных движениях, длительно сохраняемых неудобных позах в условиях фиксированного искусственного положения мышцы и возникает болевой синдром, на первых порах носящий спорадический характер, чаще возникающий после ночного сна. Вначале чаще беспокоят боли в шее и затылке, верхнем плечевом поясе, в мышце, поднимающей лопатку. Очень часто встречается комбинация вовлечения различных мышц в болезненный процесс.

Неустраненные мышечные перегрузки, некоординированная поза больных и сохраняющийся порочный двигательный стереотип во многом определяют хронически рецидивирующее течение.

Клиника миофасциальных синдромов, развивающихся при детских церебральных параличах практически ничем не отличается от таковых, встречающихся в жизни, к примеру, у больных с неврологическими проявления остеохондроза позвоночника и детально описанными в медицинской литературе. Боли обычно ноющие, тянущие, усиливающиеся в ночное время, лишающие больных ночного отдыха. При пальпации мышцы обычно уплотнены, напряжены, болезненны. При пальпации болезненных мышц ближе к сухожильному участк мышцы часто выявляются локальные мышечные гипертонусы с сформировавшимися активными триггерными точками со своими зонами иррадиации болей.

Миоасциальный болевой синдром с вовлечением мышц тазового пояса и ног был выявлен лишь у 19 больных старше 23-летнего возрастаю Помимо различных вариантов люмбоишиалгии у 3 больных отмечался т.н. синдром скрученного таза и у 5 больных синдром грушевидной мышцы. Причиной развития синдрома скрученного таза, по нашему мнению, является длительно сохраняющийся силовой дисбаланс мышц, приводящий к перекосу таза. Признаки скрученного таза: задняя верхняя ость подвздошной кости располагается с одной стороны ниже, чем с другой. На стороне низко расположенной задней верхней ости передняя верхняя ость находится выше, чем на противоположной стороне и наоборот. Другими словами, имеется несоответствие расположения задних и передних остей и гребней подвздошных костей. На стороне более низко расположенной задней верхней ости ягодичная складка находится ниже.

Диагностика хронического миофасциального болевого синдрома у больных церебральными параличом не всегда оказывается легким делом, поэтому при анализе клинических проявлений следует помнить о наличии пяти основных и не менее одного дополнительного симптомов.

Лечебные мероприятия включают,прежде всего, обеспечение щадящего физиологического двигательного режима с обеспечением максимальной разгрузки ретрагированных мышц туловища и конечностей. Поскольку миофасциальные нарушения – привилегия исключительно спастических и дискинетических форм детского церебрального паралича, в комплекс лечебных мероприятий в обязательном порядке необходимо включать препараты – корректоры мышечного тонуса и антидискинетики (мышечные антиконвульсанты). Массаж и лечебная гимнастика проводятся в щадящем режиме, не вызывающем усиления болей и мышечного спазма. Как показала практика, для достижения оптимального миофасциального релизинга средством выбора может служить проведение курса МЛС-коррекции. Вслед за процедурой МЛС проводится аппаратный вакуумный массаж, при необходимости дополняемый (усиливающийся) поперечным лезвенным массажем. Курс лечения состоит обычно из 10-12 лечебных сессий – до полного исчезновения болевого синдрома. Необходимости в проведении локальных лекарственных блокад, как правило, не бывает. Проводимая комплексная терапия приводит к исчезновению изматывающих болевых ощущений, увеличению объема движений, рассасыванию участков мышечных локальных уплотнений и ликвидации мышечного спазма.

В последующем совместно с ортопедом определяется тактика и перечень мероприятий по качественному ортезированию каждого конкретного больного по индивидуальной программе.

Бабчик Ю.И.

© 2017 Sqlapp.ru · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено Материалы из рубрики "Копилка" принадлежат их правообладателям и представлены на сайте в ознакомительных целях.