Открыть меню

Обзор основных зарубежных публикаций по проблеме синдрома Дауна за период с 2007 по 2011 годы

Автор: Ю.И.Бабчик

(Примечание: позиция автора обзора далеко не во всем совпадает с высказанными в материалах положениями и гипотезами)

Синонимы:  синдром трисомии по 21-й хромосоме, G1-трисомия.

Отличительные признаки

Умственная отсталость, мышечная гипотония, плоское лицо, монголоидный разрез глаз, маленькие ушные раковины.

Джон Лангдон Даун (1866г.) первым указал на болезнь, которую впоследствии назвали его именем. В монографии Лайонела Пенроуза и Джоржа Смита распространенность синдрома Дауна оценена в 1 на 600 новорожденных,т.е. это самая частая врожденная болезнь человека.

Частые симптомы

Общие: Мышечная гипотония, в связи с чем рот часто открыт, а изо рта высовывается язык; расхождение прямых мышц живота; разболтанность суставов; низкий рост и неуклюжая походка; склонность к ожирению в подростковом возрасте.

ЦНС : Умственная отсталость.

Голова: Брахицефалия с плоским затылком и расположенным по средней линии теменным вихром, легкая микроцефалия, придающая глазам монголоидный вид: тонкий свод черепа с поздно закрывающимися родничками; недоразвитие или отсутствие лобных пазух: короткое твердое небо; короткий нос с плоской переносицей; эпикант.

Глаза: Пигментные пятна по краю радужки (пятна Браш-Филда); периферическая гипоплазия радужки; небольшие помутнения хрусталика, заметные при осмотре щелевой лампой (59%); нарушения рефракции (преимущественно близорукость, 70%); нистагм (35%); косоглазие (45%); непроходимость носослезного протока (20%); катаракта в зрелом возрасте (30-60%).

Уши: Маленькие ушные раковины; завиток вверху расширен и свисает; мочки ушных раковин маленькие или отсутствуют; кондуктивная,нейросенсорная или смешанная тугоухость (66%); скопление жидкости в барабанной полости (60-80%).

Зубы: Гипоплазия, неправильное расположение; неподверженность кариесу; пародонтоз.

Шея: Выглядит укороченной.

Кисти: Короткие пястные кости и фаланги пальцев; гипоплазия средней фаланги V пальца (60%) в сочетании с клинодактилией (50%), единственной сгибательной бороздой на этом пальце (40%) или и тем и другим; четырехпальцевая ладонная борозда (45%); центральный осевой трирадиус (84%); ульнарные петли на подушечках всех пальцев (35%).

Стопы: Сандалевидная щель; глубокая подошвенная борозда между I и II пальцами; открытое поле основания I пальца (50%).

Таз: Гипоплазия таза с расширением и разворотом наружу крыльев подвздошных костей и недоразвитием вертлужных впадин.

Сердце: Врожденные пороки примерно у 40% детей; открытый атриовентрикулярный канал, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки и аберрантная подключичная артерия (в порядке убывания частоты); к 20 годам – пролапс митрального, а иногда и трехстворчатого клапана с аортальной недостаточностью, риск которой сильно повышается с 18-летнего возраста.

Кожа: Складчатая кожа на задней поверхности шеи (у грудных детей); мраморный рисунок кожи (особенно конечностей, 43%); со временем – сухость и шелушение кожи (75%); гнойничковые заболевания кожи паховой области, ягодиц и бедер, которые начинаются с фолликулита; у 50-60% подростков.

Волосы: Тонкие, мягкие и редкие; лобковые волосы у подростков – прямые.

Половые органы: Несколько уменьшены длина полового члена и объем яичек; первичный гипогонадизм, часто заметный уже у новорожденных и всегда – у взрослых; у женщин резко снижена фертильность, а мужчины стерильны.

Редкие симптомы

Эпилепсия (менее 9%); кератоконус (6%); врожденная катаракта (3%); низко посаженные уши; крыловидные складки на шее; два ядра окостенения в рукоятке грудины; килевидная или воронкообразная грудная клетка; врожденный стеноз трахеи, вызванный отсутствием перепончатой стенки трахейных хрящей; пороки развития ЖКТ (12%), в частности, трахеопищеводные свищи, атрезия двенадцатиперстной кишки, грыжа пупочного канатика; стеноз привратника; кольцевидная поджелудочная железа, болезнь Гиршспрунга и атрезия заднего прохода; неполное закрытие позвоночных дуг в нижних отделах позвоночника (37%) : 11 пар ребер; нестабильность атлантоосевых (12%) и атлантозатылочных суставов (85%); гипоплазия зуба осевого позвонка (6%); гипоплазия задней дуги атланта (26%); аномалии тазобедренного сустава (8%), в частности его дисплазия, врожденный вывих бедра, асептический некроз головки бедренной кости и остеохондропатия головки бедренной кости; сращение II и III пальцев (двузубец) на ногах; синдром Игла-Баррета (синдром дряблого живота, синдром сливового живота, синдром триады). Заболеваемость лейкозом составляет 1 на 95 больных синдромом Дауна, т.е. приближается к 1%. Болезни щитовидной железы, в том числе врожденный первичный гипотериоз, нетоксический зоб и тиреотоксикоз встречаются чаще. Сообщалось о заболеваниях печени со смертельным исходом в перинатальном периоде.

Диагностика у новорожденных

Для диагностики синдрома Дауна хватает обычного осмотра. Обследовав 48 новорожденных, Бертиль Халль выделил следующие десять признаков, четыре из которых в различных сочетаниях встречались у каждого больного, а 6 или более – у 89%.

Плоское лицо 90%
Ослабление или отсутствие рефлекса Моро 85%
Мышечная гипотония 80%
Разболтанность суставов 80%
Складчатая кожа на задней поверхности шеи 80%
Монголоидный разрез глаз 80%
Дисплазия таза 70%
Неправильная форма ушных раковин 60%
Клинодактилия V пальца 60%
Четырехпальцевая ладонная борозда 45%

Течение и прогноз

С возрастом мышечный тонус нормализуется, а умственное развитие, наоборот, все больше запаздывает. Так, в первые три года жизни почти у всех детей коэффициент умственного развития выше 50. А в более старшем возрасте IQ лишь в исключительных случаях превышает 50. Обычно говорят, что интеллект при синдроме Дауна колеблется от 25 до 50, но на самом деле средний IQ у подростков и взрослых равен 24. К счастью, социальная адаптированность таких больных довольно хороша и опережает их умственный возраст в среднем на 3,3 года. Это веселые, покладистые и дружелюбные дети, склонные к подражанию, хорошо чувствующие ритм и любящие музыку. Некоторые, напротив, упрямы и непослушны, а у 13% детей присутствуют явные эмоциональные расстройства.

Типичны неуклюжесть и низкий хриплый голос. Существуют воспитательные программы, которые подстегивают психическое развитие детей в первые 4-5 лет жизни, но пока не ясно, насколько они отражаются на итоговом развитии.

Примерно у трети больных отмечается обструкция верхних дыхательных путей во сне.

Растут дети медленно, и появление вторичных ядер окостенения в первые 8 лет запаздывает. Позже созревание костей ускоряется, так что где-то к 15-летнему возрасту достигается окончательный рост. Половое созревание подростков обычно неполное. Широко распространены болезни щитовидной железы, но они не всегда вовремя распознаются, поэтому необходимы регулярные гормональные исследования.

В 1983 году больные с синдромом Дауна в среднем доживали до 25 лет, а в 1997 году средняя продолжительность жизни уже составила 49 лет. Основная причина ранней гибели больных – врожденные пороки сердца. Повышена смертность от болезней органов дыхания (в основном пневмоний) и инфекционных болезней. Еще одна частая причина смерти – лейкозы, хотя заболеваемость остальными злокачественными опухолями снижена более чем в 10 раз. Из сопутствующих заболеваний распространены упорные, трудно поддающиеся лечению ринит, коньюнктивит и пародонтит. Отмечается ослабление клеточного и гуморального иммунитета, а также частое носительство вируса гепатита В, поэтому всем больным синдромом Дауна рекомендуют вакцинацию против гепатита В.

Подвывих в атлантоосевом суставе находят у 12-20% больных, но редко когда она сопровождается сдавлением спинного мозга. Данные литературы, касающиеся массовых обследований по поводу этиой аномалии, противоречивы. Еще ни в одной работе не удалось выделить рентгенологические признаки, способные надежно предсказать, у каких детей возникнут неврологические нарушения. Поэтому всякому ребенку, у которого нарушаются функции тазовых органов, меняется наклон головы или пропадают двигательные навыки, показана рентгенография шейного отдела позвоночника. Обычно симптомы развиваются до 10-летнего возраста, когда связки особенно растяжимы.

Этиология

Синдром Дауна вызван трисомией по всей 21-й хромосоме или по ее большой части (длинному плечу-прим. автора).

Согласно обобщенным результатам 11 исследований, включавших 784 больных, относительная частота хромосомных аберраций следующая:

Полная трисомия по 21-й хромосоме 94%
Мозаицизм, сочетающий трисомию с нормальным набором хромосом 2,4%
Транслокация 21-й хромосомы и ее большой части на хромосомы группы D или G (примерно с одинаковой частотой) 3,3%

В целом, риск повторного рождения ребенка с синдромом Дауна составляет 1%, однако он существенно выше у носителей сбалансированной транслокации. Вообще транслокации находят у 6% детей, родившихся у женщин младше 30 лет, но лишь у трети таких детей родители будут носителями сбалансированной транслокации. Следовательно, вероятность носительства сбалансированной транслокации одним из родителей, если мать моложе 30 лет, составляет 2% (а если старше 30 лет, то 0,3%). Риск повторного рождения больного ребенка у носителей сбалансированной транслокации зависит от характера транслокации и от пола носителя, но даже в отсутствие транслокации этот риск (1%) достаточен, чтобы оправдать пренатальную диагностику при каждой последующей беременности.

Мозаицизм вызывает менее тяжелую болезнь, при которой умственное развитие может сильно задерживаться, а может совсем не нарушаться, что невозможно предсказать по внешнему виду ребенка.

Хорошо развитые дети с типичной для синдрома Дауна внешностью, скорее всего, имеют мозаицизм, что, впрочем, не всегда легко подтвердить.
(Smith DW,Wilson AC, Hall B, Penrose LS, Smith GF. И др.)

Как считает проф.Ю.И. Барашнев (2007), опираясь на исследования многих зарубежных авторов, патогенез основных симптомов заболевания не расшифрован из-за вовлечения большого числа генов хромосомы 21. Считается, что обнаруживаемые врожденные дефекты развития являются следствием эффекта дозы гена. Сходство клинически обнаруживаемых симптомов при хромосомных болезнях может свидетельствовать как о большом числе генов, контролирующих развитие каждого органа и ткани, разбросанных по геному, так и о сложной системе связей между развивающимися зачатками разных систем организма.

Качественный, т.е. генный состав численно или структурно изменяющейся хромосомы является важнейшим фактором тяжести и спектра нарушений развития. Патогенез хромосомных заболеваний (в частности, синдрома Дауна) обусловлен нарушениями в генетической программе развития уже на самом раннем его этапе и поэтому определяет множественность пороков ряда органов и систем.

При разных дозах хромосомного дисбаланса (эффект дозы гена) клинические проявления зависят от отклонений в содержании относительно небольших сегментов хромосом.

Ответственным за основные клинические проявления синдрома Дауна (критический район хромосомы 21) является сегмент длинного плеча 21g22 хромосомы.

© 2017 Sqlapp.ru · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено Материалы из рубрики "Копилка" принадлежат их правообладателям и представлены на сайте в ознакомительных целях.