Обзор основных зарубежных публикаций по проблеме синдрома Дауна за период с 2007 по 2011 годы
Автор: Ю.И.Бабчик
(Примечание: позиция автора обзора далеко не во всем совпадает с высказанными в материалах положениями и гипотезами)
Синонимы: синдром трисомии по 21-й хромосоме, G1-трисомия.
Отличительные признаки
Умственная отсталость, мышечная гипотония, плоское лицо, монголоидный разрез глаз, маленькие ушные раковины.
Джон Лангдон Даун (1866г.) первым указал на болезнь, которую впоследствии назвали его именем. В монографии Лайонела Пенроуза и Джоржа Смита распространенность синдрома Дауна оценена в 1 на 600 новорожденных,т.е. это самая частая врожденная болезнь человека.
Частые симптомы
Общие: Мышечная гипотония, в связи с чем рот часто открыт, а изо рта высовывается язык; расхождение прямых мышц живота; разболтанность суставов; низкий рост и неуклюжая походка; склонность к ожирению в подростковом возрасте.
ЦНС : Умственная отсталость.
Голова: Брахицефалия с плоским затылком и расположенным по средней линии теменным вихром, легкая микроцефалия, придающая глазам монголоидный вид: тонкий свод черепа с поздно закрывающимися родничками; недоразвитие или отсутствие лобных пазух: короткое твердое небо; короткий нос с плоской переносицей; эпикант.
Глаза: Пигментные пятна по краю радужки (пятна Браш-Филда); периферическая гипоплазия радужки; небольшие помутнения хрусталика, заметные при осмотре щелевой лампой (59%); нарушения рефракции (преимущественно близорукость, 70%); нистагм (35%); косоглазие (45%); непроходимость носослезного протока (20%); катаракта в зрелом возрасте (30-60%).
Уши: Маленькие ушные раковины; завиток вверху расширен и свисает; мочки ушных раковин маленькие или отсутствуют; кондуктивная,нейросенсорная или смешанная тугоухость (66%); скопление жидкости в барабанной полости (60-80%).
Зубы: Гипоплазия, неправильное расположение; неподверженность кариесу; пародонтоз.
Шея: Выглядит укороченной.
Кисти: Короткие пястные кости и фаланги пальцев; гипоплазия средней фаланги V пальца (60%) в сочетании с клинодактилией (50%), единственной сгибательной бороздой на этом пальце (40%) или и тем и другим; четырехпальцевая ладонная борозда (45%); центральный осевой трирадиус (84%); ульнарные петли на подушечках всех пальцев (35%).
Стопы: Сандалевидная щель; глубокая подошвенная борозда между I и II пальцами; открытое поле основания I пальца (50%).
Таз: Гипоплазия таза с расширением и разворотом наружу крыльев подвздошных костей и недоразвитием вертлужных впадин.
Сердце: Врожденные пороки примерно у 40% детей; открытый атриовентрикулярный канал, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки и аберрантная подключичная артерия (в порядке убывания частоты); к 20 годам – пролапс митрального, а иногда и трехстворчатого клапана с аортальной недостаточностью, риск которой сильно повышается с 18-летнего возраста.
Кожа: Складчатая кожа на задней поверхности шеи (у грудных детей); мраморный рисунок кожи (особенно конечностей, 43%); со временем – сухость и шелушение кожи (75%); гнойничковые заболевания кожи паховой области, ягодиц и бедер, которые начинаются с фолликулита; у 50-60% подростков.
Волосы: Тонкие, мягкие и редкие; лобковые волосы у подростков – прямые.
Половые органы: Несколько уменьшены длина полового члена и объем яичек; первичный гипогонадизм, часто заметный уже у новорожденных и всегда – у взрослых; у женщин резко снижена фертильность, а мужчины стерильны.
Редкие симптомы
Эпилепсия (менее 9%); кератоконус (6%); врожденная катаракта (3%); низко посаженные уши; крыловидные складки на шее; два ядра окостенения в рукоятке грудины; килевидная или воронкообразная грудная клетка; врожденный стеноз трахеи, вызванный отсутствием перепончатой стенки трахейных хрящей; пороки развития ЖКТ (12%), в частности, трахеопищеводные свищи, атрезия двенадцатиперстной кишки, грыжа пупочного канатика; стеноз привратника; кольцевидная поджелудочная железа, болезнь Гиршспрунга и атрезия заднего прохода; неполное закрытие позвоночных дуг в нижних отделах позвоночника (37%) : 11 пар ребер; нестабильность атлантоосевых (12%) и атлантозатылочных суставов (85%); гипоплазия зуба осевого позвонка (6%); гипоплазия задней дуги атланта (26%); аномалии тазобедренного сустава (8%), в частности его дисплазия, врожденный вывих бедра, асептический некроз головки бедренной кости и остеохондропатия головки бедренной кости; сращение II и III пальцев (двузубец) на ногах; синдром Игла-Баррета (синдром дряблого живота, синдром сливового живота, синдром триады). Заболеваемость лейкозом составляет 1 на 95 больных синдромом Дауна, т.е. приближается к 1%. Болезни щитовидной железы, в том числе врожденный первичный гипотериоз, нетоксический зоб и тиреотоксикоз встречаются чаще. Сообщалось о заболеваниях печени со смертельным исходом в перинатальном периоде.
Диагностика у новорожденных
Для диагностики синдрома Дауна хватает обычного осмотра. Обследовав 48 новорожденных, Бертиль Халль выделил следующие десять признаков, четыре из которых в различных сочетаниях встречались у каждого больного, а 6 или более – у 89%.
| Плоское лицо | 90% |
| Ослабление или отсутствие рефлекса Моро | 85% |
| Мышечная гипотония | 80% |
| Разболтанность суставов | 80% |
| Складчатая кожа на задней поверхности шеи | 80% |
| Монголоидный разрез глаз | 80% |
| Дисплазия таза | 70% |
| Неправильная форма ушных раковин | 60% |
| Клинодактилия V пальца | 60% |
| Четырехпальцевая ладонная борозда | 45% |
Течение и прогноз
С возрастом мышечный тонус нормализуется, а умственное развитие, наоборот, все больше запаздывает. Так, в первые три года жизни почти у всех детей коэффициент умственного развития выше 50. А в более старшем возрасте IQ лишь в исключительных случаях превышает 50. Обычно говорят, что интеллект при синдроме Дауна колеблется от 25 до 50, но на самом деле средний IQ у подростков и взрослых равен 24. К счастью, социальная адаптированность таких больных довольно хороша и опережает их умственный возраст в среднем на 3,3 года. Это веселые, покладистые и дружелюбные дети, склонные к подражанию, хорошо чувствующие ритм и любящие музыку. Некоторые, напротив, упрямы и непослушны, а у 13% детей присутствуют явные эмоциональные расстройства.
Типичны неуклюжесть и низкий хриплый голос. Существуют воспитательные программы, которые подстегивают психическое развитие детей в первые 4-5 лет жизни, но пока не ясно, насколько они отражаются на итоговом развитии.
Примерно у трети больных отмечается обструкция верхних дыхательных путей во сне.
Растут дети медленно, и появление вторичных ядер окостенения в первые 8 лет запаздывает. Позже созревание костей ускоряется, так что где-то к 15-летнему возрасту достигается окончательный рост. Половое созревание подростков обычно неполное. Широко распространены болезни щитовидной железы, но они не всегда вовремя распознаются, поэтому необходимы регулярные гормональные исследования.
В 1983 году больные с синдромом Дауна в среднем доживали до 25 лет, а в 1997 году средняя продолжительность жизни уже составила 49 лет. Основная причина ранней гибели больных – врожденные пороки сердца. Повышена смертность от болезней органов дыхания (в основном пневмоний) и инфекционных болезней. Еще одна частая причина смерти – лейкозы, хотя заболеваемость остальными злокачественными опухолями снижена более чем в 10 раз. Из сопутствующих заболеваний распространены упорные, трудно поддающиеся лечению ринит, коньюнктивит и пародонтит. Отмечается ослабление клеточного и гуморального иммунитета, а также частое носительство вируса гепатита В, поэтому всем больным синдромом Дауна рекомендуют вакцинацию против гепатита В.
Подвывих в атлантоосевом суставе находят у 12-20% больных, но редко когда она сопровождается сдавлением спинного мозга. Данные литературы, касающиеся массовых обследований по поводу этиой аномалии, противоречивы. Еще ни в одной работе не удалось выделить рентгенологические признаки, способные надежно предсказать, у каких детей возникнут неврологические нарушения. Поэтому всякому ребенку, у которого нарушаются функции тазовых органов, меняется наклон головы или пропадают двигательные навыки, показана рентгенография шейного отдела позвоночника. Обычно симптомы развиваются до 10-летнего возраста, когда связки особенно растяжимы.
Этиология
Синдром Дауна вызван трисомией по всей 21-й хромосоме или по ее большой части (длинному плечу-прим. автора).
Согласно обобщенным результатам 11 исследований, включавших 784 больных, относительная частота хромосомных аберраций следующая:
| Полная трисомия по 21-й хромосоме | 94% |
| Мозаицизм, сочетающий трисомию с нормальным набором хромосом | 2,4% |
| Транслокация 21-й хромосомы и ее большой части на хромосомы группы D или G (примерно с одинаковой частотой) | 3,3% |
В целом, риск повторного рождения ребенка с синдромом Дауна составляет 1%, однако он существенно выше у носителей сбалансированной транслокации. Вообще транслокации находят у 6% детей, родившихся у женщин младше 30 лет, но лишь у трети таких детей родители будут носителями сбалансированной транслокации. Следовательно, вероятность носительства сбалансированной транслокации одним из родителей, если мать моложе 30 лет, составляет 2% (а если старше 30 лет, то 0,3%). Риск повторного рождения больного ребенка у носителей сбалансированной транслокации зависит от характера транслокации и от пола носителя, но даже в отсутствие транслокации этот риск (1%) достаточен, чтобы оправдать пренатальную диагностику при каждой последующей беременности.
Мозаицизм вызывает менее тяжелую болезнь, при которой умственное развитие может сильно задерживаться, а может совсем не нарушаться, что невозможно предсказать по внешнему виду ребенка.
Хорошо развитые дети с типичной для синдрома Дауна внешностью, скорее всего, имеют мозаицизм, что, впрочем, не всегда легко подтвердить.
(Smith DW,Wilson AC, Hall B, Penrose LS, Smith GF. И др.)
Как считает проф.Ю.И. Барашнев (2007), опираясь на исследования многих зарубежных авторов, патогенез основных симптомов заболевания не расшифрован из-за вовлечения большого числа генов хромосомы 21. Считается, что обнаруживаемые врожденные дефекты развития являются следствием эффекта дозы гена. Сходство клинически обнаруживаемых симптомов при хромосомных болезнях может свидетельствовать как о большом числе генов, контролирующих развитие каждого органа и ткани, разбросанных по геному, так и о сложной системе связей между развивающимися зачатками разных систем организма.
Качественный, т.е. генный состав численно или структурно изменяющейся хромосомы является важнейшим фактором тяжести и спектра нарушений развития. Патогенез хромосомных заболеваний (в частности, синдрома Дауна) обусловлен нарушениями в генетической программе развития уже на самом раннем его этапе и поэтому определяет множественность пороков ряда органов и систем.
При разных дозах хромосомного дисбаланса (эффект дозы гена) клинические проявления зависят от отклонений в содержании относительно небольших сегментов хромосом.
Ответственным за основные клинические проявления синдрома Дауна (критический район хромосомы 21) является сегмент длинного плеча 21g22 хромосомы.