Открыть меню

Будущее ДЦП

Автор: Ю.И.Бабчик

Основанием для настоящей работы послужило принятие декларации ВОЗ: отныне критерием жизнеспособности плода является масса тела, равная 500,0 г и срок гестации равный 22 неделям. Некоторые страны Европы, а также Россия и Украина перешли на регистрацию новорожденных согласно таким критериям ВОЗ.

Обратимся к мировому опыту.

Последние достижения неонатологии и реаниматологии привели к высокой выживаемости глубоко недоношенных детей и детей с очень низким весом при рождении (ОНВР). И родителей и лечащих врачей таких новорожденных беспокоит, что ждет таких детей в будущем, смогут ли они стать полноценными членами общества.

По данным журналов Pеdiatrics и JAMA младенцы с весом при рождении (ВР) < 500 г и гестационным возрастом (ГВ) < 23 недель («зона предела выживаемости» [ЗПВ] ) выживают крайне редко (значительно меньше 10%), а выживание данного контингента с сохранением здоровья практически невозможно. Напротив, частота выживания младенцев с ВР > 500-750 г и ГВ > 26 недель в США составляет > 70%.

Недоношенность – ведущая причина младенческой смертности (МС) в США. Проблема снижения младенческой смертности является национальным приоритетом в США. Проведен анализ 27 970 случаев младенческой смерти, из которых 66,6% смертей были у недоношенных детей (анализ за 2002 год).

Авторы считают (William Callagen tt al. October 2006), что необходимы эффективная комплексная программа по всестороннему изучению социальных и биологических факторов, влияющих на преждевременное рождение, и разработка новых методов профилактики столь важной причины младенческой смертности, как недоношенность.

Японские ученые поставили задачу изучить заболеваемость младенцев с ОНМР, определить эффективность проводимых медицинских вмешательств и оценить факторы, влияющие на частоту летальных исходов у данного контингента в большой совокупности перинатальных центров страны.

С этой целью в течение 2003 года (с 1 января по 31 декабря) в Японии было проведено мультицентровое исследование 2145 младенцев с ОНВР, родившихся в 37 перинатальных центрах Ш уровня или поступивших в них в течение 28 дней после рождения.Средний ВР был равен 1024#302г, средний ГВ – 28,9#3,4 недели. 72% младенцев изучения родились путем операции кесарева сечения. 56% пациентов требовалась интубация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в родовой, 90% кислород. Дыхательная недостаточность была выявлена у 54% младенцев. Всем этим детям вводился сурфактант. Высокочастотная ИВЛ применялась в 29% случаев. Бронхолегочная дисплазия (БЛД), определенная как потребность в кислороде в 28 дней жизни или 36 недель постменструального возраста (ПМВ), наблюдалась в диапазоне 29%-100% случаев. 18% пациентов получали послеродовые кортикостероиды для лечения и профилактики БЛД. У13% младенцев было диагностировано внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), тяжелое ВЖК (Ш или 1У степени) – у 7% младенцев. 27% пациентов имели функционирующий артериальный проток (ФАП). Из них 92% пациентов проводилась терапия метиндолом, а 6% — была наложена хирургическая лигатура.

11% младенцев изучения умерли до выписки из перинатальных центров, при этом умерло 80% младенцев с ВР<500 г и только 3% — с ВР 1001-1500 г.

Авторы исследования (Satoshi Kusuda et al. 2006) пришли к выводу, что полная частота выживания младенцев с ОНВР в перинатальных центрах Японии составляет ~ 90%.

В конце 20 века ООН совместно с международными гуманитарными организациями приняли план развития планеты до 2015 года, известный как Декларация тысячелетия и включающий 8 целей. Четвертая из восьми целей звучит так: »Сократить на две трети смертность среди детей в возрасте до 5 лет». Международная группа исследователей из США, Австралии и Европы провела исследование с целью определить, как обстоят дела на планете с детской смертностью на данный момент и насколько реально достижение цели номер 4 Декларации тысячелетия. Были проанализированы данные по неонатальной и детской смертности. Постоянное мониторирование ведут такие международные институты как ЮНИСЕФ, ВОЗ, Всемирный Банк и ООН. Анализом были охвачены 172 страны всех регионов мира. Исследователи определили, что в целом в мире смертность детей до 5 лет упала с 110 на 1000 в 1980 до 72 на 1000 в 2005 году (Lancet 2007;370;1040 54).

Мониторинг продолжается.

Достижения в пери- и неонатологии способствуют неуклонному росту количества недоношенных младенцев, которые выживают и вступают во взрослую жизнь.

Karolina Lindstrom с сотр. (2007) из Шведской медицинской академии провели анализ данных 522 310 граждан Швеции в возрасте 23 – 29 лет, которые родились в 1973 – 1979 г.г. в гестационном возрасте (ГВ) от 24 до 41 недели. Выделялись следующие категории изучаемых:

1) родившиеся в срок (ГВ 39 – 41 неделя);

2) близкие к доношенным (ГВ 37 – 38 недель);

3) умеренно недоношенные (ГВ 33 – 36 недель);

4) недоношенные (ГВ 24 – 32 недель).

Авторы исследования пришли к выводу, что большинство взрослых, которые родились глубоко недоношенными, смогли реализоваться в профессионально-трудовой деятельности и стать экономически самостоятельными и независимыми.

По мнению авторов, необходимо уделять больше внимания умеренно недоношенным детям, так как именно этая категория недоношенных новорожденных составляет основную часть инвалидов – взрослых, родившихся недоношенными.

Последнее время ученые из многих европейских стран и США на фоне снижения МС отмечают увеличение частоты детского церебрального паралича (ДЦП) у недоношенных новорожденных. Целью проводимого исследования стало выявление взаимосвязей между тяжелыми заболеваниями неонатального периода и связанной с ними МС и частотой развития ДЦП у глубоко недоношенных (ГВ 24 – 30 недель) младенцев, родившихся в Новой Шотландии (Канада) в течение 10 лет. Всего в исследование было включено 672 младенца, родившихся живыми в 24 – 30 недель ГВ. Было установлено 111 случаев младенческой смерти: 97 случаев до 28 дней жизни и 14 – от 28 дней до 1 года. Не было выявлено никаких различий в частоте мертворождений у младенцев с ГВ 24 – 30 недель с 1993 г. По 2002 г. В то же время отмечалось значительное снижение показателя МС в течение всего периода изучения: 256 на 1 000 детей,родившихся живыми, в 1993 г. против 114 на 1 000 в 2002 г.

Частота ДЦП на 1 000 детей, родившихся живыми, с 1993 г. по 2002 г. увеличилась: 44,4 на 1 000 живых рождений в 1993 г. и 100,0 на 1 000 живых рождений в 2002 г.

Окончательная модель регрессионного анализа включила следующие факторы риска: ГВ (<28 недель против 28 – 30 недель), послеродовое использование дексетазона, функционирующий артериальный проток, тяжелую болезнь гиалиновых мембран. Потребность в первичной реанимации в родовой комнате, внутрижелудочковые кровоизлияния 3 и 4 степени, дородовое использование кортикостероидов и период времени (1998 г. – 2002 г. против 1993 г. – 1997 г.). Кистозная перивентрикулярная лейкомаляция не учитывалась, так как эта патология обычно выявляется при ДЦП и ее можно расценить как типичную морфологическую картину ДЦП. Подчеркивалось, что увеличение частоты ДЦП было напрямую связано с временным периодом: с 1998 г. по 2002 г. частота ДЦП была больше по сравнению с периодом с 1993 г. по 1997 г. Это увеличение, по мнению авторов, явилось следствием тяжелой патологии неонатального периода, ранее приводившей данный контингент к летальным исходам. Авторы (Michael J.Vincer tt al. Pediatrics. December 2006; 118: 1621 – 1626) приходят к выводу, что успехи в неонатологии за последние годы сопровождались снижением МС и одновременно увеличением частоты последующей инвалидности, связанной, в частности, с ДЦП. Детский церебральный паралич – одно из самых частых и тяжелых осложнений у глубоко недоношенных младенцев. Улучшение выживаемости данного контингента привело к тому, что 25 % всех случаев ДЦП диагностируется именно у глубоко недоношенных детей. В настоящее время нет никаких достоверных данных относительно уменьшения частоты ДЦП у глубоко недоношенных младенцев. Группа французских ученых занималась выявлением частоты ДЦП у детей в возрасте 2 лет, которые были рождены в сроке гестации от 22 до 32 недель в 9 географически близких областях Франции в 1997 г. (исследование ЕPIPAGE). С этой целью было отобрано 2364 младенцев, из которых 1954 (83%) ребенка были включены в данное исследование. 8.2% детей, оцененных в 2 года, имели диагноз ДЦП. Двусторонний спастический паралич, гемиплегия и моноплегия составили 72%, (% и 10% всех случаев ДЦП соответственно. 50% детей с ДЦП в возрасте 2 лет могли самостоятельно ходить, 31% не могли ходить, но могли самостоятельно сидеть, 19% не держали голову и не контролировали положение тела. Частота ДЦП у детей, родившихся в 24 – 26 недель гестации составила 20%, тогда как в 32 недели – 4%. Было определено, что у 17% детей с внутрижелудочковым кровоизлиянием Ш степени и у 25% детей с повреждением белого вещества мозга в виде дилатации елудочков, кальцификатов (echodensities), сохранявшихся > 14 дней, или кистозной перивентрикулярной лейкомаляции, выявленных при помощи ультразвукового исследования (УЗИ), был диагностирован ДЦП (Pierre-Yves Ancel et al. The EPIPAGE Cohort Study, Pediatrics. March 2006; 117: 828-835).

Заканчивая обзор зарубежной печати, хотелось бы обратить внимание читателей на исследования японских авторов, изложенные выше. Из 2145 младенцев с ОНВР 72% младенцев изучения родились путем операции кесарева сечения.

Как пишет эксперт ВОЗ Dr. Villar et al. (2006) в своем докладе, высокий процент кесаревых сечений приводит к повышенному риску материнских и детских осложнений и повышенной детской смертности новорожденных. Этой группой ученых было проведено ретроспективное эпидемиологическое исследование, целью которого была оценка влияния постоянно растущего числа кесаревых сечений на исходы родов. Рандомизированно в исследование были включены 120 госпиталей восьми стран ЛатинскойАмерики – Аргентина, Бразилия, Куба, Мексика, Никарагуа, Парагвай, Перу, Эквадор. Ученые проанализировали более 97 000 родов, имевших место в 2004 – 2005 г.г.

Средняя частота кесаревых сечений составила 33% от общего числа родов. Исследователи обнаружили, что большая часть кесаревых сечений ведет к большей вероятности тяжелых послеродовых заболеваний матерей и материнской смертности, а также послеродовой антибиотикотерапии. Увеличение частоты кесаревых сечений было связано также со статистически значимым увеличением смертности новорожденных, частоты преждевременных родов и увеличением частоты госпитализации новорожденных в отделения интенсивной терапии.

«В заключение, — пишет Dr. Villar, — надо признать, что высокая частота кесаревых сечений не обязательно является индикатором высокого уровня медицинской помощи. На самом деле, учреждения, в которых много детей рождаются путем кесарева сечения, должны инициировать детальную и строгую оценку их акушерской помощи.

Так что же с программой ВОЗ «500 граммов – жизнеспособный плод» ?

По словам проф. С.К. Евтушенко, зав.кафедрой детской и общей неврологии ФПО ДонГМУ, выполнение этой программы приведет ( и уже приводит) не только к увеличению перинатальных заболеваний нервной системы, но и к появлению ряда генетических синдромов, способствующих возникновению нового раздела в детской неврологии – врожденные аномалии сосудов головного мозга и инсульты. Описана врожденная форма церебрального паралича, связанная с антифосфолипидным синдромом матери. Увеличивается количество детей с наследственной спастической параплегией Штрюмпеля, Троера, Шарлевуа-Сажено, врожденный двусторонний перисильвиев синдром, имитирующих церебральный паралич, а также случаев болезни Галловердена-Шпаца, надъядерной офтальмоплегии Ричарда-Ольшовского, атипичных ювенильных форм паркинсонизма, синдромов Кернеса-Сейра, болезни Маделунга, атипичных форм бокового амиотрофического склероза, лейкоспонгиоза, подострого склерозирующего панэнцефалита, грибковых полиневропатий, мотосенсорных полиневропатий и других.

Вот почему так важна проблема ранней диагностики и раннего своевременного и эффективного лечения и реабилитации детей с перинательным поражением центральной нервной системы ребенка. Не следует упускать время, необходимо в полной мере использовать нейропластические возможности развивающегося мозга и активно способствовать восстановлению поврежденных структур и функций.

Вот почему особую актуальность приобретает смещение акцентов с практики повсеместного введения неонатальных центров по выхаживанию младенцев из зоны предела выживаемости – своеобразных инкубаторов по производству церебральных параличей — в сторону финансирования и организации отделений ранней комплексной реабилитации детей в возрасте до 1 года.

30.01.08 г. Евпатория

© 2017 Sqlapp.ru · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено Материалы из рубрики "Копилка" принадлежат их правообладателям и представлены на сайте в ознакомительных целях.